Czym jest diagram Ishikawy
Diagram Ishikawy, zwany też rybią ością lub diagramem przyczynowo-skutkowym, to wizualne narzędzie porządkujące możliwe przyczyny problemu. Problem (skutek) znajduje się w głowie ryby, a przyczyny są pogrupowane na ościach według kategorii.
Spopularyzował go Kaoru Ishikawa, japoński inżynier i jedna z centralnych postaci kontroli jakości w Japonii. Wartością nie jest sam rysunek, lecz uporządkowana rozmowa, którą wymusza: zespół patrzy na każdy aspekt, zanim zatrzyma się przy jednym wyjaśnieniu.
Używaj go, gdy problem wraca, a przyczyna nie jest oczywista, gdy możliwych przyczyn jest wiele i zespół się nie zgadza, gdy trzeba zaangażować ludzi z różnych obszarów, albo gdy celem jest przyczyna źródłowa, a nie tylko leczenie objawu.
Kategorie 6M
| Kategoria | Typowe pytania |
|---|---|
| Metoda | Czy istnieje procedura, czy jest jasna i czy jest przestrzegana? |
| Maszyna | Czy urządzenie, forma lub narzędzie są w dobrym stanie? |
| Ludzie | Czy ludzie są przeszkoleni? Czy nastawy zmienia się metodą prób i błędów? |
| Materiał | Czy surowiec spełnia specyfikację? |
| Pomiar | Czy przyrząd jest wzorcowany? Czy kryterium kontroli jest jasne? |
| Środowisko (Matka Natura) | Czy temperatura, wilgotność, oświetlenie lub kurz mają wpływ? |
W usługach i biurach kategorie mogą być inne (polityki, procedury, ludzie, systemy), ale logika pozostaje ta sama.
Przykład: wypraski z wypływkami
Przypadek poglądowy: we wtryskarce na 4% wyprasek z prasy 3 pojawiają się wypływki. Zespół wypisuje po dwie możliwe przyczyny w każdej kategorii.
| Kategoria | Znalezione przyczyny |
|---|---|
| Metoda | Parametr ciśnienia wtrysku poza specyfikacją; zmiana formy bez listy kontrolnej |
| Maszyna | Zużyta forma; zbyt mała siła zamykania |
| Ludzie | Operator bez przeszkolenia; regulacja metodą prób i błędów |
| Materiał | Wilgotne tworzywo; partia poza specyfikacją |
| Pomiar | Kontrola wzrokowa bez standardu; niewzorcowany przyrząd |
| Środowisko | Wysoka temperatura; wysoka wilgotność |
Dwanaście możliwych przyczyn zamiast jednego przeczucia. Następny krok to ustalenie priorytetów na podstawie danych: sprawdzenie dziennika parametrów, pomiar wilgotności tworzywa i kontrola formy, zamiast sporu o to, kto ma rację. Diagram Pareto pomaga zobaczyć, które przyczyny ważą najwięcej.
Krok po kroku
- Zdefiniuj problem (skutek) konkretnie i mierzalnie: „wypływki na 4% wyprasek z prasy 3”.
- Narysuj kręgosłup i wypisz kategorie (6M).
- Zbierz z zespołem przyczyny w każdej kategorii, najlepiej na gemba.
- Uporządkuj, oddzielając przyczyny od objawów i łącząc duplikaty.
- Przeanalizuj i uszereguj najbardziej prawdopodobne przyczyny na podstawie danych.
- Ustal plan działań dla potwierdzonych przyczyn, na przykład w formie 5W2H.
Związek z 5 Why i PDCA
Rybia ość poszerza widok; 5 Why drąży każdą prawdopodobną przyczynę. W przykładzie:
- Dlaczego są wypływki? Bo ciśnienie wtrysku przekracza standard.
- Dlaczego przekracza standard? Bo parametr został zmieniony.
- Dlaczego go zmieniono? Bo operator skorygował go, by skompensować niedolewy.
- Dlaczego nie było sprawdzenia? Bo nie ma listy kontrolnej parametrów przy zmianie zmiany.
- Dlaczego nie ma listy? Bo procedura nigdy nie została ustandaryzowana.
Przyczyną źródłową jest brak standardu, a rozwiązaniem praca standaryzowana, nie obwinianie operatora. W cyklu PDCA rybia ość należy do fazy Plan: zdefiniowanie problemu i analiza przyczyn. Potem są Do, Check, czyli sprawdzenie, czy wypływek ubyło, i Act, czyli standaryzacja tego, co zadziałało. Raport A3 zwykle zawiera diagram w sekcji analizy. To także narzędzie fazy Analyze w Six Sigma i naturalne wsparcie dla kaizen.
Typowe błędy i lista kontrolna
- Problem zdefiniowany ogólnikowo.
- Lista winnych zamiast listy przyczyn.
- Zatrzymanie się na rysunku bez zweryfikowania przyczyn danymi.
- Robienie go w pojedynkę, bez ludzi znających proces.
- Wybór przyczyny popieranej przez najgłośniejszy głos w sali.
Lista kontrolna: konkretny, mierzalny skutek; zespół międzyfunkcyjny; przyczyny we wszystkich sześciu kategoriach; prawdopodobne przyczyny zweryfikowane danymi; plan działań z osobami odpowiedzialnymi i terminami.
Najczęściej zadawane pytania
Czym jest diagram Ishikawy?
Wizualnym narzędziem w kształcie szkieletu ryby, które porządkuje możliwe przyczyny problemu według kategorii.
Czym są 6M?
Metoda, maszyna, ludzie, materiał, pomiar i środowisko (Matka Natura).
Czym różni się rybia ość od 5 Why?
Rybia ość ujawnia wiele możliwych przyczyn; 5 Why drąży jedną przyczynę do źródła. Narzędzia działają razem.
Kto stworzył diagram Ishikawy?
Kaoru Ishikawa, japoński inżynier i pionier kontroli jakości w Japonii.
Jak ustalać priorytety przyczyn?
Zweryfikuj najbardziej prawdopodobne na danych z procesu; diagram Pareto pomaga zobaczyć, które ważą najwięcej.
Źródła
- ISHIKAWA, K. Guide to Quality Control. Tokyo: Asian Productivity Organization.
- ISHIKAWA, K. What Is Total Quality Control? The Japanese Way. Englewood Cliffs: Prentice Hall.
- TAGUE, N. R. The Quality Toolbox. Milwaukee: ASQ Quality Press.
- ASQ. Fishbone (Ishikawa) Diagram. Quality Resources. https://asq.org/quality-resources/fishbone
Źródła w języku angielskim, chyba że podano inaczej.
O autorze
Specjalista Lean Manufacturing i zarządzania behawioralnego
Ponad 20 lat w przemyśle motoryzacyjnym i metalowym (GM i Dana), praktyk Lean Manufacturing od 2006 roku. Instruktor SENAI i mentor brazylijskiego programu Brasil Mais Produtivo, prowadził doradztwo, szkolenia i audyty w ponad 50 firmach, łącząc jakość, produktywność i rozwój ludzi.
