Diagrama de espinha de peixe com as seis categorias de causas e o efeito na cabeça
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O que é o diagrama de Ishikawa

O diagrama de Ishikawa, também chamado de espinha de peixe ou diagrama de causa e efeito, é uma ferramenta visual para organizar as possíveis causas de um problema. O problema (efeito) fica na cabeça do peixe e as causas são agrupadas nas espinhas por categoria.

Ele foi popularizado por Kaoru Ishikawa, engenheiro japonês e um dos nomes centrais do controle de qualidade no Japão. O ganho não está no desenho em si, e sim na conversa estruturada que ele força: a equipe olha todas as frentes antes de escolher uma explicação.

Mapa visual do diagrama de Ishikawa

O mapa resume quando usar, as seis categorias, um exemplo completo de rebarba em peças injetadas e a ligação com os 5 porquês e o PDCA.

Mapa visual do diagrama de Ishikawa: o que é, quando usar, 6M, exemplo de rebarba, passo a passo, 5 porquês e PDCA
Mapa visual 10: diagrama de Ishikawa. Clique no mapa para ver em tamanho real.Baixar o mapa em PNG

Quando usar

As categorias 6M

CategoriaPerguntas típicas
MétodoO procedimento existe, está claro e é seguido?
MáquinaO equipamento, o molde ou a ferramenta estão em condição?
Mão de obraAs pessoas foram treinadas? Há ajuste por tentativa?
MaterialA matéria-prima está dentro da especificação?
MedidaO instrumento está calibrado? O critério de inspeção é claro?
Meio ambienteTemperatura, umidade, iluminação ou poeira influenciam?

Em serviços e escritórios, as categorias podem mudar (políticas, procedimentos, pessoas, sistemas), mas a lógica é a mesma.

Exemplo: peças injetadas com rebarba

CategoriaCausas levantadas
MétodoParâmetro de pressão fora do padrão; troca de molde sem checklist
MáquinaMolde desgastado; força de fechamento baixa
Mão de obraOperador sem treinamento; ajuste por tentativa
MaterialResina úmida; lote fora de especificação
MedidaInspeção visual sem padrão; instrumento sem calibração
Meio ambienteTemperatura alta; umidade elevada

Doze causas possíveis em vez de uma suspeita. O próximo passo é priorizar com dados: verificar o registro de parâmetros, medir a umidade da resina e inspecionar o molde, em vez de discutir quem tem razão.

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Como fazer, passo a passo

  1. Defina o problema (efeito) de forma específica e mensurável: "rebarba em 4% das peças da injetora 3".
  2. Desenhe a espinha e liste as categorias (6M).
  3. Levante as causas em cada categoria com a equipe, de preferência no gemba.
  4. Organize, separando causas de sintomas e agrupando repetições.
  5. Analise e priorize as causas mais prováveis com dados.
  6. Defina um plano de ação para as causas confirmadas.

Ligação com os 5 porquês

O Ishikawa abre o leque; os 5 porquês aprofundam cada causa provável. No exemplo:

  1. Por que há rebarba? Porque a pressão de injeção está acima do padrão.
  2. Por que a pressão está fora do padrão? Porque o parâmetro foi alterado.
  3. Por que foi alterado? Porque um operador ajustou para compensar falha de preenchimento.
  4. Por que não houve verificação? Porque não existe checklist de parâmetros na troca de turno.
  5. Por que não existe? Porque o procedimento nunca foi padronizado.

A causa raiz é a falta de padrão, e a ação vira trabalho padronizado, não uma bronca no operador.

Ligação com o PDCA

No PDCA, o Ishikawa entra no Planejar: definir o problema e analisar causas. Depois vem Executar as ações, Verificar se a rebarba caiu e Agir padronizando o que funcionou. O relatório A3 costuma trazer o diagrama na seção de análise.

Erros comuns e checklist

Perguntas frequentes

O que é o diagrama de Ishikawa?

É uma ferramenta visual, em forma de espinha de peixe, que organiza as possíveis causas de um problema em categorias.

Quais são os 6M?

Método, máquina, mão de obra, material, medida e meio ambiente.

Qual a diferença entre Ishikawa e 5 porquês?

O Ishikawa levanta muitas causas possíveis; os 5 porquês aprofundam uma causa até a raiz. Os dois se completam.

Quem criou o diagrama de Ishikawa?

Kaoru Ishikawa, engenheiro japonês e um dos pioneiros do controle de qualidade no Japão.

Como priorizar as causas?

Verifique as mais prováveis com dados do processo; um diagrama de Pareto ajuda a mostrar quais pesam mais.

Fontes

  1. ISHIKAWA, K. Introduction to Quality Control. Tóquio: 3A Corporation.
  2. ISHIKAWA, K. Guide to Quality Control. Tóquio: Asian Productivity Organization.
  3. WERKEMA, C. Ferramentas Estatísticas Básicas do Lean Seis Sigma. Rio de Janeiro: Elsevier.

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Foto de Vagner Soares

Sobre o autor

Vagner Soares

Especialista em Lean Manufacturing e Gestão Comportamental

Mais de 20 anos de indústria automotiva e metalmecânica (GM e Dana), especialista em Lean Manufacturing desde 2006. Instrutor e mentor do SENAI no programa Brasil Mais Produtivo, com consultorias, treinamentos e auditorias em mais de 50 empresas, unindo qualidade, produtividade e desenvolvimento de pessoas.