- O que são os 5 porquês
- O exemplo clássico de Taiichi Ohno
- Como fazer os 5 porquês, passo a passo
- Exemplo resolvido: refugo na furação
- Como conduzir uma sessão de 30 minutos
- Quando a pergunta tem mais de uma resposta
- Modelo para preencher
- 5 porquês, Ishikawa, Pareto e A3: quando usar cada um
- Erros que levam a causas falsas
- Quando os 5 porquês não bastam
- Próximo passo
- Perguntas frequentes
O que são os 5 porquês
Os 5 porquês são a prática de perguntar "por quê?" repetidamente diante de um problema, para ir além do sintoma óbvio e chegar à causa raiz. É uma das ferramentas mais simples do kit de solução de problemas do Lean e uma das mais mal usadas.
O Lean Enterprise Institute (LEI) destaca que o número cinco não é o ponto: o importante é continuar perguntando até chegar à causa que, ao ser eliminada, impede o problema de voltar. Às vezes bastam três perguntas, às vezes são sete.
A diferença entre corrigir e corrigir a causa é o que separa a fábrica que apaga incêndios da que melhora. Trocar um fusível queimado resolve o dia. Descobrir por que ele queimou resolve o mês.
Os 5 porquês servem para falhas de equipamento, defeitos de qualidade, acidentes, atrasos de entrega e até problemas administrativos. Eles pedem apenas um quadro, uma caneta e a disposição de olhar o processo sem procurar culpado. Por isso funcionam bem como primeira resposta a qualquer desvio, antes de ferramentas mais pesadas.
O exemplo clássico de Taiichi Ohno
O LEI reproduz o exemplo que Taiichi Ohno usou para explicar o método, sobre uma máquina que parou:
- Por que a máquina parou? Houve sobrecarga e o fusível queimou.
- Por que houve sobrecarga? O mancal não estava suficientemente lubrificado.
- Por que não estava lubrificado? A bomba de lubrificação não bombeava o suficiente.
- Por que não bombeava? O eixo da bomba estava gasto e com folga.
- Por que o eixo estava gasto? Não havia filtro, e entraram cavacos de metal.
Sem perguntar várias vezes, o gestor trocaria o fusível ou a bomba, e a falha voltaria. A causa raiz era a falta do filtro.
Como fazer os 5 porquês, passo a passo
- Descreva o problema com fatos: o quê, onde, quando e quanto. "Refugo de 3,2% na operação 20 neste mês" é melhor que "qualidade ruim".
- Reúna quem conhece o processo: operador, manutenção, qualidade e o líder da área.
- Vá ao local. Porquês feitos em sala de reunião viram opinião. Veja genchi genbutsu e a prática de gemba walk.
- Pergunte por quê e confirme cada resposta com evidência antes de seguir para o próximo porquê.
- Pare na causa raiz: aquela que, se eliminada, impede o problema de voltar e que está ao alcance da equipe.
- Defina a contramedida com dono e prazo, e teste em um ciclo PDCA.
Um bom teste de qualidade é ler a cadeia de trás para frente com a palavra "portanto". Se a causa 5 existe, então a causa 4 acontece, e assim por diante até o problema. Se alguma ligação não fecha, a cadeia tem um erro.
Exemplo resolvido: refugo na furação
Exemplo ilustrativo, com dados do exercício e não de uma empresa real. Na operação 20 (furação), 640 de 20.000 peças do mês foram refugadas por furo fora de posição: 640 ÷ 20.000 = 3,2%.
| Pergunta | Resposta | Como foi confirmado |
|---|---|---|
| Problema | Refugo de 3,2% (640 de 20.000 peças) por furo fora de posição | Registro de refugo do mês |
| Por quê? (1) | A peça se desloca durante a furação | Observação do ciclo no posto |
| Por quê? (2) | O batente do dispositivo está gasto e a peça não assenta | Medição do batente contra o desenho |
| Por quê? (3) | Ninguém mede o desgaste do batente | Entrevista com o operador e o líder |
| Por quê? (4) | O dispositivo não consta no plano de manutenção, que cobre só as máquinas | Consulta ao plano de manutenção |
| Por quê? (5) | Dispositivos são cadastrados como ferramental, sem dono nem rotina de inspeção | Consulta ao cadastro de ferramental |
| Contramedida | Incluir o dispositivo no plano, inspecionar toda semana com calibre passa/não passa e trocar o batente | Responsável: manutenção. Prazo: 2 semanas |
Repare no padrão: cada resposta nasce da anterior e cada uma tem uma evidência. As três primeiras respostas descrevem o que acontece na máquina. A quarta e a quinta mudam de plano e falam do sistema de gestão, que é onde costuma estar a causa raiz. Quando a análise termina em algo técnico e não chega ao sistema, vale perguntar mais uma vez.
A meta da ação é levar o refugo de 3,2% para até 1,0%, o que equivale a 200 peças em 20.000. A redução esperada é de 640 − 200 = 440 peças por mês. Se a análise parasse no segundo porquê, a equipe trocaria o batente e o desgaste voltaria. A causa raiz é a falta de dono e de rotina para dispositivos. A ação de bloqueio pode incluir um poka-yoke, como um pino que impeça a montagem da peça fora de posição.
Como conduzir uma sessão de 30 minutos
A análise rende mais quando é feita em grupo, no local do problema e com regras simples. Uma sessão de cerca de 30 minutos costuma bastar para a maioria das falhas de chão de fábrica. Esse tempo é uma referência prática, não uma regra.
- Facilitador: uma pessoa conduz as perguntas e outra registra no quadro, à vista de todos.
- Participantes: quem opera, quem mantém, quem mede a qualidade e o líder da área. Quem não conhece o processo escuta e aprende.
- Regra de ouro: o foco é o processo, não a pessoa. Quando alguém sente que será culpado, a análise acaba na primeira resposta.
- Fechamento: a sessão só termina com contramedida, responsável, prazo e data de verificação.
Quando a pergunta tem mais de uma resposta
Nem todo porquê tem uma única resposta. No exemplo da furação, o desgaste do batente poderia ter um segundo ramo: por que o batente gasto não foi percebido na troca de turno? A resposta pode ser que o checklist de início de turno não pede a verificação do dispositivo. São duas causas que se somam, e cada uma gera sua contramedida.
Quando surgir mais de uma resposta, desenhe os ramos lado a lado e siga cada um até o fim. Depois compare: qual dos ramos explica a maior parte do problema? Os dados do refugo, separados por turno e por dispositivo, ajudam a decidir por onde começar.
Modelo para preencher
Use uma folha com as colunas abaixo. A terceira é a que mais falta nas análises do dia a dia.
| Campo | O que escrever |
|---|---|
| Problema | O quê, onde, quando e quanto, com números |
| Por quê? (1 a 5) | Uma resposta por linha, baseada em fato |
| Como foi confirmado | Medição, foto, registro ou observação no local |
| Causa raiz | A causa que, eliminada, impede a volta do problema |
| Contramedida | Ação, responsável, prazo e indicador de resultado |
5 porquês, Ishikawa, Pareto e A3: quando usar cada um
As ferramentas não competem, elas se encaixam. Esta é uma organização prática, e cada equipe monta a sua sequência.
| Ferramenta | Melhor uso | Limite |
|---|---|---|
| 5 porquês | Um problema específico com uma cadeia causal clara | Segue um caminho só; depende de quem pergunta |
| Ishikawa | Listar muitas causas possíveis por categoria | Mostra hipóteses, não prova nenhuma |
| Pareto | Escolher qual problema atacar primeiro | Não explica a causa |
| A3 | Problemas complexos, com plano e acompanhamento | Exige mais tempo e disciplina |
Uma sequência comum: o Pareto define o problema, o Ishikawa levanta as hipóteses, os 5 porquês aprofundam as mais prováveis e o A3 registra tudo.
Erros que levam a causas falsas
- Parar na pessoa. "O operador errou" quase nunca é causa raiz. Pergunte por que o erro foi possível.
- Respostas genéricas, como "falta de treinamento" ou "falta de atenção", que encerram a análise sem explicar nada.
- Seguir um caminho só quando o problema tem mais de uma causa.
- Não confirmar cada resposta no local, com dados.
- Parar cedo demais, numa causa que a equipe consegue "consertar" mas que não impede a volta do problema.
- Usar o método para achar culpado, o que faz as pessoas esconderem informação.
Quando os 5 porquês não bastam
O método funciona bem para falhas com uma cadeia causal direta. Em problemas com várias causas combinadas, muita variação ou dados estatísticos, ele sozinho é insuficiente. Nesses casos, abra ramos (um conjunto de porquês para cada causa) ou use o relatório A3, as ferramentas estatísticas e, para falhas já previsíveis, a FMEA. Duas pessoas podem chegar a causas diferentes pelas mesmas perguntas, por isso a evidência de cada resposta é o que protege a análise.
Próximo passo
Escolha o problema que mais se repete no seu setor, escreva-o com número, vá ao local com a equipe e preencha o modelo acima até a causa raiz. Defina a contramedida com dono e prazo e volte para conferir o resultado. Uma análise completa por semana já muda a rotina da área.
Perguntas frequentes
O que são os 5 porquês?
É a prática de perguntar por quê repetidamente diante de um problema, até chegar à causa raiz e não apenas ao sintoma.
Precisa sempre perguntar cinco vezes?
Não. Cinco é uma referência. O importante é continuar até chegar a uma causa que, eliminada, impeça a volta do problema.
Como fazer os 5 porquês na prática?
Descreva o problema com fatos, vá ao local, pergunte por quê e confirme cada resposta com evidência, pare na causa raiz e defina a contramedida com dono e prazo.
Quem criou os 5 porquês?
O método é associado à Toyota e a Taiichi Ohno, que usou o exemplo da máquina parada para explicá-lo.
Qual a diferença entre 5 porquês e Ishikawa?
O Ishikawa lista muitas causas possíveis por categoria. Os 5 porquês aprofundam uma cadeia causal. Costumam ser usados juntos.
Quando os 5 porquês não bastam?
Em problemas com várias causas combinadas ou muita variação. Aí vale usar ramos de porquês, o A3 ou ferramentas estatísticas.
Como saber se cheguei à causa raiz?
Leia a cadeia de trás para frente com a palavra portanto. Se a ligação fecha e eliminar a última causa impede o problema de voltar, você chegou.
Fontes
- Lean Enterprise Institute. 5 Whys. Lean Lexicon. https://www.lean.org/lexicon-terms/five-whys/
- Lean Enterprise Institute. A3 Report. Lean Lexicon. https://www.lean.org/lexicon-terms/a3-report/
- OHNO, T. O Sistema Toyota de Produção: além da produção em larga escala. Porto Alegre: Bookman.
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Sobre o autor
Especialista em Lean Manufacturing e Gestão Comportamental
Mais de 20 anos de indústria automotiva e metalmecânica (GM e Dana), especialista em Lean Manufacturing desde 2006. Instrutor e mentor do SENAI no programa Brasil Mais Produtivo, com consultorias, treinamentos e auditorias em mais de 50 empresas, unindo qualidade, produtividade e desenvolvimento de pessoas.