- Ce que sont les 5 pourquoi
- L'exemple classique de Taiichi Ohno
- Comment faire les 5 pourquoi, étape par étape
- Exemple chiffré : rebut à un poste de perçage
- Animer une séance de 30 minutes
- Modèle de fiche des 5 pourquoi
- 5 pourquoi, Ishikawa, Pareto et A3 : quand utiliser chacun
- Erreurs qui mènent à de fausses causes
- Quand les 5 pourquoi ne suffisent pas
- Questions fréquentes
Ce que sont les 5 pourquoi
Les 5 pourquoi consistent à demander « pourquoi ? » de façon répétée quand un problème apparaît, pour dépasser le symptôme évident et atteindre la cause racine. C'est l'un des outils les plus simples de la boîte à outils lean de résolution de problèmes, et l'un des plus mal utilisés.
Le Lean Enterprise Institute (LEI) insiste sur le fait que le chiffre cinq n'est pas l'essentiel : on continue à demander jusqu'à atteindre la cause qui, une fois supprimée, empêche le problème de revenir. Parfois trois questions suffisent, parfois sept.
L'écart entre réparer et traiter la cause sépare l'usine qui éteint des incendies de l'usine qui s'améliore. Remplacer un fusible grillé règle la journée. Comprendre pourquoi il a grillé règle le mois.
Les 5 pourquoi servent pour les pannes d'équipement, les défauts de qualité, les incidents de sécurité, les retards de livraison et même les problèmes de bureau. Il suffit d'un tableau, d'un marqueur et de la volonté d'examiner le processus sans chercher un coupable. C'est pourquoi c'est une bonne première réponse à tout écart, avant des outils plus lourds.
L'exemple classique de Taiichi Ohno
Le LEI reproduit l'exemple dont Taiichi Ohno se servait pour expliquer la méthode, celui d'une machine qui s'est arrêtée :
- Pourquoi la machine s'est-elle arrêtée ? Il y a eu une surcharge et le fusible a sauté.
- Pourquoi y a-t-il eu une surcharge ? Le palier n'était pas suffisamment lubrifié.
- Pourquoi n'était-il pas lubrifié ? La pompe de lubrification ne débitait pas assez.
- Pourquoi ne débitait-elle pas assez ? L'arbre de la pompe était usé et ballottait.
- Pourquoi l'arbre était-il usé ? Il n'y avait pas de crépine, et des copeaux métalliques y sont entrés.
Sans poser la question à répétition, un responsable aurait remplacé le fusible ou la pompe, et la panne serait revenue. La cause racine était l'absence de crépine.
Comment faire les 5 pourquoi, étape par étape
- Décrivez le problème avec des faits : quoi, où, quand et combien. « 3,2 % de rebut au poste 20 ce mois-ci » vaut mieux que « mauvaise qualité ».
- Réunissez des gens qui connaissent le processus : opérateur, maintenance, qualité et responsable de zone.
- Allez sur place. Des pourquoi répondus en salle de réunion deviennent des opinions. Voyez le genchi genbutsu et la pratique du gemba walk.
- Demandez pourquoi et confirmez chaque réponse par une preuve avant de poser le pourquoi suivant.
- Arrêtez-vous à la cause racine : celle qui, une fois supprimée, empêche le retour du problème et sur laquelle l'équipe peut agir.
- Définissez la contre-mesure avec un responsable et une date, et testez-la dans un cycle PDCA.
Un bon contrôle de qualité consiste à relire la chaîne à l'envers avec le mot « donc ». Si la cause 5 existe, alors la cause 4 se produit, et ainsi de suite jusqu'au problème. Si un maillon ne tient pas, la chaîne contient une erreur.
Exemple chiffré : rebut à un poste de perçage
Exemple illustratif, avec des données d'exercice et non d'une entreprise réelle. Au poste 20 (perçage), 640 pièces sur 20 000 ont été rebutées dans le mois pour des trous mal positionnés : 640 ÷ 20 000 = 3,2 %.
| Question | Réponse | Comment c'est confirmé |
|---|---|---|
| Problème | 3,2 % de rebut (640 pièces sur 20 000) à cause de trous mal positionnés | Registre de rebuts du mois |
| Pourquoi ? (1) | La pièce bouge pendant le perçage | Observation du cycle au poste |
| Pourquoi ? (2) | La butée du montage est usée et la pièce ne s'assoit pas | Mesure de la butée par rapport au plan |
| Pourquoi ? (3) | Personne ne mesure l'usure de la butée | Entretien avec l'opérateur et le responsable |
| Pourquoi ? (4) | Le montage n'est pas dans le plan de maintenance, qui ne couvre que les machines | Vérification du plan de maintenance |
| Pourquoi ? (5) | Les montages sont enregistrés comme outillage, sans responsable ni routine d'inspection | Vérification du registre d'outillage |
| Contre-mesure | Intégrer le montage au plan, l'inspecter chaque semaine avec un calibre passe/ne-passe-pas et remplacer la butée | Responsable : maintenance. Échéance : 2 semaines |
Remarquez la logique : chaque réponse découle de la précédente et chacune a sa preuve. Les trois premières réponses décrivent ce qui se passe à la machine. La quatrième et la cinquième changent de niveau et parlent du système de management, là où se trouve généralement la cause racine. Quand une analyse s'arrête sur du technique sans atteindre le système, posez une question de plus.
L'objectif est de ramener le rebut de 3,2 % à 1,0 % ou moins, ce qui correspond à 200 pièces sur 20 000. La réduction attendue est de 640 − 200 = 440 pièces par mois. Si l'analyse s'était arrêtée au deuxième pourquoi, l'équipe aurait remplacé la butée et l'usure serait revenue. La cause racine est l'absence de responsable et de routine pour les montages. L'action de blocage peut comprendre un poka-yoke, comme un ergot qui empêche de charger la pièce mal positionnée.
Animer une séance de 30 minutes
L'analyse est plus rentable en groupe, sur le lieu du problème et avec des règles simples. Une séance d'environ 30 minutes suffit en général pour la plupart des défaillances d'atelier. Ce temps est un repère pratique, pas une règle.
- Animateur : une personne mène les questions et une autre consigne sur le tableau, à la vue de tous.
- Participants : l'opérateur, la maintenance, la qualité et le responsable de zone. Qui ne connaît pas le processus écoute et apprend.
- Règle d'or : se concentrer sur le processus, pas sur la personne. Quand les gens sentent qu'ils seront blâmés, l'analyse s'arrête à la première réponse.
- Clôture : la séance ne se termine qu'avec une contre-mesure, un responsable, une échéance et une date de vérification.
Quand une question a plusieurs réponses. Tous les « pourquoi » n'ont pas une seule réponse. Dans l'exemple du perçage, l'usure de la butée pourrait avoir une seconde branche : pourquoi la butée usée n'a-t-elle pas été remarquée au changement d'équipe ? La réponse peut être que la liste de contrôle de début d'équipe ne demande pas de vérifier le montage. Deux causes s'additionnent, et chacune produit sa contre-mesure. Quand plusieurs réponses apparaissent, dessinez les branches côte à côte et suivez chacune jusqu'au bout. Puis comparez : quelle branche explique l'essentiel du problème ? Les données de rebut par équipe et par montage aident à décider par où commencer.
Modèle de fiche des 5 pourquoi
Utilisez une feuille avec les colonnes ci-dessous. La troisième est celle qui manque le plus souvent dans les analyses courantes.
| Champ | Quoi écrire |
|---|---|
| Problème | Quoi, où, quand et combien, avec des chiffres |
| Pourquoi ? (1 à 5) | Une réponse par ligne, fondée sur des faits |
| Comment c'est confirmé | Mesure, photo, enregistrement ou observation sur place |
| Cause racine | La cause qui, une fois supprimée, empêche le retour du problème |
| Contre-mesure | Action, responsable, échéance et indicateur de résultat |
5 pourquoi, Ishikawa, Pareto et A3 : quand utiliser chacun
Les outils ne se font pas concurrence, ils s'emboîtent. Voici une façon pratique de les organiser, chaque équipe construisant sa propre séquence.
| Outil | Meilleur usage | Limite |
|---|---|---|
| 5 pourquoi | Un problème précis avec une chaîne causale claire | Suit un seul chemin ; dépend de celui qui questionne |
| Diagramme d'Ishikawa | Lister de nombreuses causes possibles par catégorie | Montre des hypothèses, n'en prouve aucune |
| Pareto | Choisir quel problème attaquer en premier | N'explique pas la cause |
| Rapport A3 | Problèmes complexes avec un plan et un suivi | Demande plus de temps et de discipline |
Une séquence courante : le Pareto choisit le problème, l'Ishikawa rassemble les hypothèses, les 5 pourquoi creusent les plus probables et le A3 consigne le tout.
Erreurs qui mènent à de fausses causes
- S'arrêter à une personne. « L'opérateur s'est trompé » n'est presque jamais une cause racine. Demandez pourquoi l'erreur était possible.
- Des réponses génériques, comme « manque de formation » ou « manque d'attention », qui closent l'analyse sans rien expliquer.
- Suivre un seul chemin quand le problème a plus d'une cause.
- Ne pas confirmer chaque réponse sur place, avec des données.
- S'arrêter trop tôt, à une cause que l'équipe peut « corriger » mais qui n'empêche pas le retour du problème.
- Utiliser la méthode pour trouver un coupable, ce qui pousse les gens à cacher l'information.
Quand les 5 pourquoi ne suffisent pas
La méthode fonctionne bien pour les défaillances à chaîne causale directe. Pour les problèmes à plusieurs causes combinées, à forte variation ou à données statistiques, elle ne suffit pas seule. Dans ces cas, ouvrez des branches (un jeu de pourquoi par cause), ou utilisez le rapport A3, les outils statistiques et, pour les défaillances prévisibles, l'AMDEC. Deux personnes peuvent aboutir à des causes différentes avec les mêmes questions, et c'est pourquoi la preuve de chaque réponse protège l'analyse.
Prochaine étape. Choisissez le problème qui revient le plus dans votre zone, écrivez-le avec un chiffre, allez sur place avec l'équipe et remplissez le modèle ci-dessus jusqu'à la cause racine. Définissez la contre-mesure avec un responsable et une date, puis revenez vérifier le résultat. Une analyse complète par semaine change déjà la routine de la zone.
Questions fréquentes
Que sont les 5 pourquoi ?
C'est la pratique qui consiste à demander « pourquoi ? » de façon répétée quand un problème apparaît, jusqu'à atteindre la cause racine et pas seulement le symptôme.
Faut-il toujours poser cinq fois la question ?
Non. Cinq est un repère. L'essentiel est de continuer jusqu'à une cause qui, une fois supprimée, empêche le retour du problème.
Comment faire les 5 pourquoi en pratique ?
Décrivez le problème avec des faits, allez sur place, demandez pourquoi et confirmez chaque réponse par une preuve, arrêtez-vous à la cause racine et définissez la contre-mesure avec un responsable et une date.
Qui a créé les 5 pourquoi ?
La méthode est associée à Toyota et à Taiichi Ohno, qui se servait de l'exemple de la machine arrêtée pour l'expliquer.
Quelle différence entre les 5 pourquoi et le diagramme d'Ishikawa ?
Ishikawa liste de nombreuses causes possibles par catégorie. Les 5 pourquoi creusent une seule chaîne causale. On les utilise souvent ensemble.
Quand les 5 pourquoi ne suffisent-ils pas ?
Quand un problème a plusieurs causes combinées ou beaucoup de variation. Il faut alors des branches de pourquoi, un rapport A3 ou des outils statistiques.
Comment savoir qu'on a atteint la cause racine ?
Relisez la chaîne à l'envers avec le mot « donc ». Si chaque maillon tient et que supprimer la dernière cause empêche le retour du problème, vous la tenez.
Sources
- Lean Enterprise Institute. 5 Whys. Lean Lexicon. https://www.lean.org/lexicon-terms/five-whys/
- Lean Enterprise Institute. A3 Report. Lean Lexicon. https://www.lean.org/lexicon-terms/a3-report/
- OHNO, T. Toyota Production System: Beyond Large-Scale Production. Portland: Productivity Press, 1988.
Sources en anglais, sauf mention contraire.
À propos de l'auteur
Spécialiste en Lean Manufacturing et en gestion comportementale
Plus de 20 ans dans l'industrie automobile et la métallurgie (GM et Dana), praticien du Lean Manufacturing depuis 2006. Instructeur au SENAI et mentor du programme brésilien Brasil Mais Produtivo, il a réalisé du conseil, de la formation et des audits pour plus de 50 entreprises, en alliant qualité, productivité et développement des personnes.
